ไซนัสอักเสบจากเชื้อรา (ตอนที่ 1)

ไซนัสอักเสบจากเชื้อรา (ตอนที่ 1)

(Fungal Rhinosinusitis)

 

รศ. นพ. ปารยะ   อาศนะเสน
สาขาวิชาโรคจมูกและโรคภูมิแพ้
ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
 

            ไซนัสอักเสบจากเชื้อรา เป็นโรคที่พบได้ไม่บ่อย สามารถแบ่งได้เป็น 2 ชนิดคือ ชนิดลุกลาม  (invasive fungal rhinosinusitis) และ ชนิดไม่ลุกลาม  (non-invasive fungal rhinosinusitis)  และแต่ละชนิดยังแบ่งย่อยออกเป็น 2 ชนิดย่อย รวมเป็น 4 ชนิดย่อย  ผู้ป่วยจะเป็นชนิดใดขึ้นอยู่กับภูมิต้านทานของผู้ป่วย 

1. ไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดลุกลาม (invasive fungal rhinosinusitis)

          1.1 ชนิดลุกลามและเฉียบพลัน (acute fulminant/ invasive fungal rhinosinusitis)

หมายถึงไซนัสอักเสบจากเชื้อราที่ลุกลามเข้าเส้นเลือด และมีอาการที่รวดเร็วรุนแรงภายใน 4 สัปดาห์      เป็นชนิดที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ และ มักเกิดในผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานบกพร่อง ซึ่งเม็ดเลือดขาวทำหน้าที่ได้ไม่ดี หรือ มีจำนวนน้อยกว่าปกติ  เช่นผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาว หรือผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม เชื้อราที่เป็นสาเหตุส่วนใหญ่  เกิดจากชนิด Aspergillus หรือ Mucor  การตรวจในโพรงจมูก จะเห็นลักษณะของเนื้อตาย และมีการลุกลามไปยังเนื้อเยื่อข้างเคียง การรักษาผู้ป่วยในกลุ่มนี้ ต้องผ่าตัดเนื้อเยื่อที่ตายออก และ ระบายฝีหนอง ร่วมกับการใช้ยาต้านเชื้อราทางหลอดเลือด  มิฉะนั้นแล้ว อาจทำให้ผู้ป่วยสูญเสียการมองเห็น หรือมีการลุกลามสู่ระบบสมองและเส้นประสาท หรืออาจถึงเสียชีวิตได้

            1.2 ชนิดลุกลามและเรื้อรัง (chronic invasive fungal rhinosinusitis)  หมายถึงไซนัสอักเสบจากเชื้อราที่ลุกลาม และมีช่วงเวลาที่เป็นนานกว่า 4 สัปดาห์

2. ไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดไม่ลุกลาม  (non-invasive fungal rhinosinusitis) 

          2.1 ชนิดเป็นก้อนเชื้อรา (fungal ball) เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานปกติ ผู้ป่วยมักมีอาการทางจมูก เช่น คัดจมูก น้ำมูกไหล เป็นๆหายๆ และบางราย อาจรู้สึกตื้อๆในบริเวณไซนัสที่มีก้อนเชื้อราอยู่  ก้อนเชื้อรานี้สามารถเกิดที่ไซนัสใดก็ได้ แต่มักจะเป็นที่ไซนัสบริเวณโหนกแก้ม (maxillary sinus) มากที่สุด การรักษาคือการผ่าตัดเอาก้อนเชื้อราออก  หลังผ่าตัดมีโอกาสกลับเป็นซ้ำได้น้อย และไม่มีความจำเป็นต้องให้ยาต้านเชื้อรา

          2.2 ชนิดภูมิแพ้ (allergic fungal rhinosinusitis)  เป็นกลุ่มผู้ป่วยไซนัสอักเสบที่มีภาวะภูมิแพ้ต่อเชื้อรา  ร่วมกับอาการคัดจมูกจากริดสีดวงจมูก  เกิดจากเชื้อราหลายชนิด แต่ชนิดที่พบได้บ่อยๆได้แก่ Bipolaris, Curvularia และ Alternaria   การรักษาผู้ป่วยในกลุ่มนี้ คือ การให้

สเตียรอยด์ (ทั้งชนิดรับประทาน และชนิดพ่นจมูก), การผ่าตัดเอาริดสีดวงจมูกออก และระบายสารคัดหลั่งออกจากโพรงไซนัส  รวมทั้งการฉีดวัคซีนรักษาภาวะภูมิแพ้ต่อเชื้อรา

อุบัติการณ์

            ในปัจจุบัน ดูเหมือนว่าอุบัติการณ์ของไซนัสอักเสบจากเชื้อราจะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ   สาเหตุเกิดจากแพทย์มีความตื่นตัว และรู้ว่าเชื้อราเป็นสาเหตุที่สำคัญประการหนึ่งที่ทำให้เกิดไซนัสอักเสบ และมีการพัฒนาคุณภาพของการถ่ายภาพรังสีของไซนัสที่ดีขึ้น ทำให้สามารถเห็นบริเวณที่เป็นไซนัสอักเสบได้มากขึ้น ซึ่งแต่ก่อนอาจถูกมองข้าม เนื่องจากคุณภาพของการถ่ายภาพรังสีไม่ดีเพียงพอ

            ผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ, ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ  human immunodeficiency virus (HIV) และ ผู้ป่วยมะเร็งทางโลหิตวิทยาที่ได้รับเคมีบำบัด จะมีภูมิคุ้มกันที่น้อยลงอย่างมาก ทำให้มีโอกาสเกิดไซนัสอักเสบจากเชื้อราได้มากขึ้น อีกทั้งในยุคนี้มีการใช้ยาต้านจุลชีพ (เพื่อรักษาการอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย) อย่างไม่เหมาะสม เช่น การรักษาการอักเสบจากเชื้อไวรัส ด้วยยาต้านจุลชีพ ทำให้มีการรบกวนเชื้อโรคที่อยู่อาศัยตามปกติ ทำให้มีการเพิ่มจำนวนของเชื้อราในโพรงจมูกและไซนัส ซึ่งโดยปกติแล้วเชื้อราเหล่านี้ ถ้าอยู่ในภาวะที่มีสมดุลของเชื้อโรคที่อยู่อาศัยตามปกติ ก็จะไม่ทำให้เกิดโรคแต่อย่างใด

            อย่างไรก็ตาม แม้ว่าอุบัติการณ์ของไซนัสอักเสบจากเชื้อราจะเพิ่มขึ้น แต่เมื่อเทียบกับอุบัติการณ์ของไซนัสอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียแล้ว  ไซนัสอักเสบจากเชื้อราก็พบได้ไม่บ่อยนัก  และไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดไม่ลุกลามพบได้บ่อยกว่าชนิดลุกลาม

พยาธิกำเนิดของไซนัสอักเสบจากเชื้อรา

            สามารถแบ่งได้เป็นสาเหตุเฉพาะที่ และ สาเหตุที่ภูมิต้านทานของผู้ป่วย

          1. สาเหตุเฉพาะที่  เมื่อเชื้อราที่มีอยู่ทั่วไปในสิ่งแวดล้อม ถูกสูดเข้าไปตามลมหายใจเข้า ผ่านจมูกหรือไซนัส และพบกับสภาพแวดล้อมที่เหมาะสมภายในจมูก หรือไซนัส ซึ่งเอื้อต่อการเจริญเติบโตของเชื้อรา จึงก่อให้เกิดโรคได้  สภาพแวดล้อมดังกล่าวได้แก่

            - ปัจจัยทางกายภาพ เช่น ผนังกั้นจมูกคด หรือ มีกระดูกด้านข้างของโพรงจมูก ที่มีขนาดหรือรูปร่างที่ผิดไปจากปกติ

            - ความผิดปกติของขนกวัด ที่ทำหน้าที่พัดโบกจุลชีพต่างๆออกจากโพรงจมูก หรือไซนัส เช่น เชื้อราบางชนิดผลิตสารพิษออกมา และทำอันตรายต่อขนกวัด

            - การอักเสบจากแบคทีเรีย ไวรัส หรือ ภาวะภูมิแพ้ ทำให้ช่องทางระบายน้ำมูกจากโพรงไซนัส เกิดการบวม จึงเกิดการคั่งของน้ำมูกและเชื้อราภายในโพรงไซนัส

          2. สาเหตุที่ภูมิต้านทานของผู้ป่วย สภาพภูมิต้านทานของผู้ป่วยมีผลต่อการเกิดโรคมากกว่าชนิดของเชื้อราที่ก่อโรค เช่น ไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดภูมิแพ้ (2.2) มักจะเกิดในผู้ป่วยที่มีภูมิไวเกิน หรือ ไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดลุกลามและเฉียบพลัน (1.1) มักจะเกิดในผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานบกพร่อง เป็นต้น

ไซนัสอักเสบจากเชื้อราทั้ง 4 ชนิดได้แก่

          1. ไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดเป็นก้อนเชื้อรา (fungal ball)

            ก้อนเชื้อราในโพรงไซนัส มักจะถูกพบโดยบังเอิญในผู้ป่วยที่เป็นไซนัสอักเสบเรื้อรัง และ มักจะเกิดในผู้ป่วยที่มีช่วงอายุ 60-70 ปี ที่มีอาการคัดจมูก ปวดตึงๆบริเวณใบหน้า และ มีน้ำมูกไหลลงคอ ผู้ป่วยเหล่านี้ มักจะถูกสงสัยว่าเป็นไซนัสอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียมาก่อน เนื่องจาก โดยอุบัติการณ์แล้ว ไซนัสอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย พบได้บ่อยกว่าไซนัสอักเสบที่มีสาเหตุจากเชื้อรา ผู้ป่วยจึงมักจะได้รับยาต้านจุลชีพรักษาการอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย  และได้ยาต้านฮิสทามีน และ ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกมาแล้ว แต่อาการยังไม่ดีขึ้น ผู้ป่วยในกลุ่มนี้ ไม่มีความผิดปกติของภูมิต้านทานของร่างกาย ไม่ว่าจะเป็นแบบภูมิไวเกินหรือภูมิต้านทานบกพร่อง  ตำแหน่งของไซนัสที่มักพบก้อนเชื้อรา คือ ไซนัสบริเวณโหนกแก้ม แต่อาจเกิดที่ไซนัสอื่นๆได้เช่นกัน  ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการน้อยมากจนไม่ได้สังเกต และอาจพบลักษณะที่สงสัยก้อนเชื้อรานี้จากการตรวจทางรังสีวิทยา  การตรวจในโพรงจมูกอาจพบหนองไหลออกจากรูเปิดของไซนัสที่มีก้อนเชื้อราอยู่ได้ประมาณร้อยละ 40 และ พบว่าประมาณร้อยละ 10 ของผู้ป่วยมีริดสีดวงจมูกร่วมด้วย

เกณฑ์การวินิจฉัย

ผู้ป่วยมักมีประวัติเป็นไซนัสอักเสบที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาโดยทั่วไป (เนื่องจาก เป็นเชื้อรา จึงไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ)  การตรวจร่างกายพบว่าเป็นการอักเสบที่เป็นกับไซนัสเดี่ยวๆ  การตรวจทางรังสี พบว่าไซนัสที่มีการอักเสบจะมีลักษณะทึบรังสีซึ่งอาจมี ก้อนแคลเซียมเป็นบางจุด ชนิดของเชื้อราที่เป็นสาเหตุทำให้เกิดก้อนเชื้อรา ได้แก่ Aspergillus เป็นส่วนใหญ่ และ เมื่อส่งเยื่อบุไซนัสตรวจ จะพบว่าไม่มีการลุกลามของเชื้อรา

ปัจจัยที่ทำให้เกิดโรค

            เชื้อรา เมื่อถูกสูดเข้ามากับลมหายใจ และ ค้างอยู่ในโพรงจมูก หรือไซนัส   และพบกับสภาพแวดล้อมในจมูกและไซนัสที่เหมาะสม จะทำให้มีการเพิ่มจำนวนของเชื้อรานั้น เหตุการณ์เหล่านี้ อาจเกิดขึ้นหลังจากมีการติดเชื้อแบคทีเรียนำมาก่อนก็ได้ หรือ อาจเกิดขึ้นหลังจากมีการอักเสบของรากฟันกรามบน เนื่องจากรากฟันดังกล่าวอยู่ใกล้ต่อไซนัสบริเวณโหนกแก้ม

            การดำเนินโรคของไซนัสอักเสบชนิดเป็นก้อนเชื้อรา มักจะเป็นอย่างช้าๆ และ ไม่รุนแรง    ผู้ป่วยอาจมีอาการเป็นเดือนหรือเป็นปี ก่อนที่จะสามารถวินิจฉัยได้  การส่งตรวจทางรังสีมักพบว่าเป็นที่ไซนัสเดี่ยวๆร้อยละ 90

            การรักษาก้อนเชื้อราในโพรงไซนัส ประกอบด้วย การระบายรูเปิดของไซนัส และนำก้อนเชื้อราที่อยู่ในไซนัสนั้นออกมา ส่วนใหญ่ใช้กล้องส่องผ่านรูจมูก และทำการขยายรูเปิดของไซนัสหลังจากผ่าตัด ควรให้ผู้ป่วยล้างจมูก และ แพทย์ควรล้างไซนัสให้ผู้ป่วย จนกว่าเยื่อบุไซนัสจะกลับคืนสู่สภาพปกติ  พบโอกาสที่จะกลับเป็นซ้ำได้น้อยกว่าร้อยละ 4 ถึง ร้อยละ 7                       

                                                                                                                                          - มีต่อตอนที่ 2 -

---