ไซนัสอักเสบจากเชื้อรา (ตอนที่ 2)

ไซนัสอักเสบจากเชื้อรา (ตอนที่ 2)

(Fungal Rhinosinusitis)

 
รศ. นพ. ปารยะ   อาศนะเสน
สาขาวิชาโรคจมูกและโรคภูมิแพ้
ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
 

2. ไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดภูมิแพ้

ลักษณะทางคลินิกและอุบัติการณ์

        มักจะพบในผู้ป่วยวัยหนุ่มสาว อายุเฉลี่ยประมาณ 23-26 ปี  มีประวัติภูมิแพ้ร่วมด้วยร้อยละ 60  และ ร้อยละ 50 มีประวัติโรคหืดร่วมด้วย อาการต่างๆของผู้ป่วย เช่น คัดจมูก น้ำมูกไหล มูกไหลลงคอ หรือ ไม่ค่อยได้กลิ่นนั้น มักจะเป็นมานานเป็นเดือน หรือเป็นปี  ผู้ป่วยมักไม่สามารถบอกได้แน่ชัดว่า เริ่มมีอาการเหล่านี้ตั้งแต่เมื่อไร  เนื่องจากอาการต่างๆมักค่อยๆเป็น ผู้ป่วยบางคนอาจให้ประวัติว่า มี “ก้อนสีน้ำตาลหรือเหลืองเข้ม” ออกมาจากจมูกเมื่อสั่งน้ำมูก

         การตรวจภายในโพรงจมูก มักเห็นเยื่อบุจมูกบวมจนกลายเป็นริดสีดวงจมูก ซึ่งมักจะเป็นสองข้าง แต่ในผู้ป่วยบางราย ก้อนริดสีดวงจมูกแต่ละข้างอาจโตไม่เท่ากันได้ ในกรณีที่ริดสีดวงจมูกมีขนาดใหญ่ อาจกดเบียดกระดูกจมูกจนใบหน้ามีสันจมูกกว้าง หรือระยะห่างระหว่างดวงตากว้างขึ้น เมื่อตรวจเลือด จะมีเม็ดเลือดขาวชนิด eosinophils เพิ่มขึ้น และ ระดับ IgE สูงขึ้น

เกณฑ์การวินิจฉัย

         เกณฑ์การวินิจฉัยที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย ได้แก่

         1. ภาวะภูมิแพ้ [ประวัติแพ้เชื้อรา หรือ การทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง (skin test) ให้ผลบวก หรือ เจาะเลือดพบระดับ specific IgE ต่อเชื้อราสูงขึ้น]

         2. ริดสีดวงจมูก

         3. มีลักษณะเฉพาะของภาพถ่ายเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ของไซนัส เช่นเห็นการทึบรังสีของไซนัสทั้งสองข้าง และ มีแนวโน้มที่ข้างหนึ่งจะเป็นมากกว่าอีกข้างหนึ่ง  ไซนัสอาจโดนมูกดันให้โป่งออก และอาจพบการกร่อนของกระดูกไซนัสได้

         4. น้ำมูกสีน้ำตาลหรือเหลืองเข้ม (allergic mucin)

         5. การตรวจทางพยาธิวิทยาพบเชื้อราชนิดไม่ลุกลาม

พยาธิกำเนิด
       ปัจจัยจากสิ่งแวดล้อม, พันธุกรรม และ ปัจจัยเฉพาะที่ ช่วยเกื้อหนุนทำให้มีการเจริญเติบโตของเชื้อรา ที่ถูกสูดเข้าสู่โพรงจมูกตามลมหายใจเข้า  เชื้อราเหล่านี้ จะกระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาภูมิแพ้ จากนั้นจะมีเซลล์ชนิด eosinophils เข้ามา ทำให้เกิดการอักเสบ และการบวมของเยื่อบุไซนัส และเกิดการคั่งของน้ำมูกในไซนัสตามมา

การรักษา

       1. การผ่าตัด  ผู้ป่วยแทบทุกราย มักจะต้องใช้การผ่าตัดรักษา เนื่องจาก การผ่าตัดสามารถระบายมูก ที่เหนียวมากออกจากไซนัสได้ โดยปัจจุบัน การผ่าตัดโดยใช้กล้องส่องผ่านรูจมูก เป็นการผ่าตัดที่ได้ผลดี และมีผลข้างเคียงน้อย  อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดเพียงอย่างเดียว ไม่สามารถทำให้ ผู้ป่วย หายได้ แต่การผ่าตัดเป็นขั้นตอนการรักษาที่จำเป็นในขั้นแรก เพื่อให้การรักษาทางยาได้ผลเต็มที่

       2. การใช้ยา หลังจากผ่าตัดผู้ป่วยแล้ว  ควรให้ยาทันทีเพื่อลดโอกาสที่จะกลับเป็นซ้ำ การเลือกยาที่เหมาะสมจะช่วยลดการอักเสบ, ลดการเกิดซ้ำของริดสีดวงจมูกหลังผ่าตัด, ลดการเกิดมูกเหนียว ขึ้นมาใหม่ และ ทำให้ทางระบายมูกจากไซนัสไม่ตีบตัน การล้างโพรงจมูก และไซนัสด้วยน้ำเกลือ จะช่วยล้างเอาเชื้อราออกจากโพรงจมูกและไซนัส, ทำให้แผลในโพรงจมูกและไซนัสหายเร็วขึ้น, ลดการเกิดสะเก็ดหลังผ่าตัด และทำให้มูกเหนียวถูกระบายออกได้ดีขึ้น  การใช้สเตียรอยด์พ่นจมูกอย่างต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน จะช่วยลดการอักเสบ และลดโอกาสกลับเป็นซ้ำ  ในผู้ป่วยบางรายที่มีริดสีดวงจมูกขนาดใหญ่ หรือมีความรุนแรงของการอักเสบมาก อาจได้ประโยชน์จากการใช้สเตียรอยด์แบบรับประทาน หรือแบบฉีดเป็นช่วงสั้นๆ  การใช้ยารักษาเชื้อราในผู้ป่วยนั้น  ควรใช้ชนิดพ่นหรือชนิดล้างจมูกแทนที่จะใช้ชนิดฉีด เนื่องจากยารักษาเชื้อราชนิดฉีดมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงมากกว่า
         การฉีดวัคซีน (immunotherapy) เป็นการรักษาอีกวิธีหนึ่งที่มีการศึกษาเกี่ยวกับประสิทธิภาพ พบว่าได้ผลดี, ลดโอกาสกลับเป็นซ้ำ และ สามารถลดปริมาณการใช้สเตียรอยด์ชนิดรับประทานได้
         โดยสรุป การรักษาไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดภูมิแพ้ ประกอบด้วยการผ่าตัดเปิดทางระบายมูกเหนียวออกจากไซนัส และ ตามด้วยการใช้สเตียรอยด์พ่นจมูกในระยะยาว การฉีดวัคซีนจะช่วยลดปริมาณการใช้สเตียรอยด์ชนิดรับประทานในผู้ป่วยที่มีการอักเสบมาก หรือมีริดสีดวงจมูกขนาดใหญ่  แพทย์ควรนัดผู้ป่วยมาส่องกล้องดูในโพรงจมูก และไซนัสเป็นระยะๆ เพื่อประเมินภาวการณ์อักเสบ และเฝ้าระวังการคั่งของมูกเหนียวซ้ำ  

       3. ไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดลุกลามและเรื้อรัง

การวินิจฉัย
       มักเกิดในผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานปกติ  และมีอาการของไซนัสอักเสบ เช่น คัดจมูก น้ำมูกไหล มูกไหลลงคอ แต่อาการต่างๆไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบไซนัสอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย และ ผู้ป่วยอาจเกิดอาการแสดงที่พบได้บ่อยคือ ตาโปนข้างเดียว เห็นภาพซ้อน หรือ การมองเห็นลดลง

         การตรวจในโพรงจมูกพบเยื่อบุโพรงจมูกบวม และ มีริดสีดวงจมูก  แต่จากประวัติและการตรวจร่างกายดังกล่าว อาจต้องวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆออกไปเช่น ซิฟิลิส, วัณโรคในโพรงจมูก,  มะเร็ง หรือเนื้องอกในโพรงจมูก เป็นต้น  ดังนั้น การวินิจฉัยจึงต้องตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยาร่วมด้วย

การดำเนินโรค และลักษณะทางคลินิก

         โดยส่วนใหญ่ เชื้อราที่ทำให้เกิดไซนัสอักเสบชนิดนี้ได้แก่ เชื้อ Aspergillus แต่ก็อาจเกิดจากเชื้อชนิดอื่นๆได้เช่นกัน ภาพถ่ายทางรังสี จะเห็นเป็นก้อนในโพรงจมูก  ลักษณะคล้ายเนื้องอก หรือมะเร็ง และมีเยื่อบุไซนัสหนาตัวขึ้น มีการดันผนังกระดูกของไซนัสให้โป่งออก และพบการกร่อนของกระดูกได้ อย่างไรก็ตาม การวินิจฉัยมิใช่เพียงอาศัยลักษณะทางรังสีวิทยา แต่อาศัยลักษณะทางคลินิกร่วมกับการตรวจทางพยาธิวิทยาที่พบเชื้อราชนิดลุกลาม 

         ไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดลุกลามและเรื้อรัง ไม่ต้องการการรักษาแบบเร่งด่วนมากนัก ตรงกันข้ามกับผู้ป่วยไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดลุกลามและเฉียบพลัน รายงานส่วนใหญ่ แนะนำให้รักษาโดยการผ่าตัดร่วมกับการให้ยาฆ่าเชื้อรา ชนิดของการผ่าตัดได้แก่ การผ่าตัดโดยใช้กล้องส่องผ่านรูจมูก และการผ่าตัดโดยการกรีดผ่านผิวหนังของใบหน้า แม้ว่าไซนัสอักเสบชนิดนี้เป็นโรคที่มีการลุกลามของเชื้อราเข้าสู่เนื้อเยื่อ แต่การผ่าตัด อาจไม่จำเป็นต้องตัดเนื้อเยื่อมากเหมือนการผ่าตัดสำหรับไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดลุกลามและเฉียบพลัน 

          4.ไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดลุกลามและเฉียบพลัน

การวินิจฉัย

         ไซนัสอักเสบชนิดนี้เป็นภาวะเร่งด่วนทางการแพทย์   เมื่อพบผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะเป็น ควรให้การรักษาก่อนที่การอักเสบจะลุกลามเข้าสู่สมองหรือตา ลักษณะการดำเนินโรคจะแตกต่างจากไซนัสอักเสบจากเชื้อราอีกสามชนิดอย่างชัดเจน เนื่องจากไซนัสอักเสบชนิดนี้มีการดำเนินโรคที่รวดเร็วมาก ผู้ป่วยที่เป็นไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดนี้ มักเป็นผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานบกพร่องปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดคือการที่มีเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophils น้อยกว่าปกติ  ในช่วงแรก ผู้ป่วยเหล่านี้ อาจเกิดไซนัสอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อไวรัส  เนื่องจากมีเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophils ต่ำ  จึงเกิดการลุกลามของเชื้อรา ซึ่งจะมีอาการไข้  ปวดศีรษะ และ มีการบวมของใบหน้า และลูกตา หลังจากนั้นถ้าได้รับการวินิจฉัย และรักษาล่าช้า อาจเกิดอัมพาตของเส้นประสาทสมอง, เนื้อเยื่อเน่าตาย, เชื้อลุกลามสู่สมอง, ชัก และเสียชีวิตภายในระยะเวลาเป็นชั่วโมง

         การส่องกล้องในโพรงจมูกจะเห็นลักษณะเนื้อเยื่อขาดเลือด ตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุดได้แก่บริเวณกระดูกด้านข้างของโพรงจมูก ซึ่งจะมีสีซีด จากนั้น กลายเป็นสีคล้ำ และ เป็นแผลเน่าในที่สุด

         ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดไซนัสอักเสบชนิดนี้ นอกจากเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophils น้อยกว่าปกติ แล้ว คือ ภาวะกรดในเลือดสูงจากเบาหวาน  ซึ่งภาวะดังกล่าวจะทำให้การทำงานของ neutrophils เสียไป จากนั้นเชื้อรา (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Aspergillus และ Mucoraceae) จะมีการแบ่งตัวเพิ่มขึ้น และลุกลามสู่เนื้อเยื่อและเส้นเลือด ทำให้เกิดการเน่าของเนื้อเยื่อ เนื่องจากเส้นเลือดอุดตันจากเชื้อรา

ลักษณะทางรังสีวิทยา
      เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) เป็นการตรวจที่เหมาะสมมากที่สุดสำหรับไซนัสอักเสบชนิดนี้ ในช่วงแรกของการอักเสบ อาจเห็นเพียงแค่เยื่อบุไซนัสหนาตัว หรือ มีระดับอากาศ และมูกหนอง (air fluid level) ในไซนัส เมื่อการดำเนินโรคมากขึ้น จึงเห็นการบวมของเนื้อเยื่อ และมีการกร่อนของกระดูก  และ ถ้าสงสัยว่ามีการลุกลามเข้าสู่ตาหรือสมอง อาจต้องใช้เอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) เพื่อประเมินการลุกลามของเชื้อรา

การรักษา
     1. การรักษาทางยา ที่สำคัญที่สุดคือ รักษาปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้ผู้ป่วยมีภูมิต้านทานบกพร่อง เช่น เบาหวาน, ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ,ภาวะกรดในกระแสเลือด เป็นต้น จากนั้นป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานบกพร่องเหล่านี้รับเชื้อราเพิ่ม ยาฆ่าเชื้อราที่เป็นยาหลัก คือ amphotericin B แบบฉีด การปรับขนาดยาต้องติดตามการดำเนินโรค และควรทำให้ภูมิต้านทานของผู้ป่วยกลับคืนสู่ภาวะปกติให้เร็วที่สุด เนื่องจากยิ่งทำให้ผู้ป่วยมีภูมิต้านทานกลับมาปกติได้เร็วเท่าใด ก็จะทำให้พฤติกรรมการลุกลามของเชื้อราน้อยลงเท่านั้น

      2. การผ่าตัด

       ผู้ป่วยไซนัสอักเสบชนิดนี้จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดเอาเนื้อเยื่อที่เน่าตาย และเชื้อราออกให้หมด และหลังผ่าตัด ต้องใช้ยาฆ่าเชื้อรา และรักษาภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง อย่างไรก็ตาม ข้อจำกัดของผู้ป่วย เช่น การที่มีเกร็ดเลือดต่ำ ร่วมกับเม็ดเลือดขาวต่ำในผู้ป่วยที่ได้รับเคมีบำบัด หรือ โรคเบาหวานที่ไม่ได้รับการควบคุม อาจทำให้สภาพร่างกายของผู้ป่วยไม่แข็งแรงเพียงพอที่จะรับการผ่าตัดได้

        ข้อจำกัดอีกประการหนึ่งของการผ่าตัดคือ ในกรณีที่มีการลุกลามของโรคอย่างมากสู่เนื้อเยื่อบริเวณใบหน้า หรือ เข้าสู่ตา การพิจารณาตัดอวัยวะสำคัญเช่น ลูกตา หรือ เนื้อเยื่อบริเวณใบหน้า อาจมีผลถึงรูปลักษณ์ของผู้ป่วย แพทย์จึงจำเป็นต้องตัดสินใจร่วมกับผู้ป่วยและญาติ

แม้ว่าผู้ป่วยจะได้รับการรักษาทั้งการให้ยาและการผ่าตัด ไซนัสอักเสบชนิดนี้มีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีนัก โดยมีโอกาสเสียชีวิตได้สูงถึงร้อยละ 50-90

สรุป
      ไซนัสอักเสบจากเชื้อราแบ่งเป็น 4 ชนิด โดยขึ้นกับการตอบสนองของผู้ป่วยต่อเชื้อรา ชนิดของเชื้อราดูเหมือนว่าจะสำคัญเป็นอันดับรองลงมาจากภาวะภูมิต้านทานของผู้ป่วย ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยไซนัสอักเสบจากเชื้อรา มักจะเกิดจาก Aspergillus , Dematiaceous หรือ Mucoraceae การแยกชนิดของไซนัสอักเสบจากเชื้อราต้องอาศัยการตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา  การรักษาไซนัสอักเสบจากเชื้อรา ประกอบด้วยการผ่าตัด ร่วมกับการให้ยาฆ่าเชื้อรา ปัจจุบันมีการผ่าตัดแบบใช้กล้องมากขึ้น  หลังผ่าตัด ผู้ป่วยไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดภูมิแพ้ ควรได้รับคำแนะนำให้ล้างโพรงจมูกและไซนัส ร่วมกับการใช้สเตียรอยด์พ่นจมูก  ส่วนผู้ป่วยไซนัสอักเสบจากเชื้อราชนิดลุกลาม จำเป็นต้องได้ยาฆ่าเชื้อราทั้งชนิดฉีดและรับประทาน ร่วมกับการรักษาภูมิต้านทานของผู้ป่วยให้กลับเป็นปกติ

---