โรคเบาหวานกับไต ตอนที่ 1
โรคเบาหวานกับไต
ศ.พญ.สุมาลี นิมมานิตย์
Faculty of
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
โรคเบาหวานเป็นที่รู้จักกันในหมู่คนทั่วไป โรคนี้เกิดจากความผิดปกติในการควบคุมน้ำตาลของร่างกาย ซึ่งเกิดได้จากกลไกหลายอย่างขึ้นกับสาเหตุและชนิดของโรค เป็นที่ทราบกันว่าโรคเบาหวานทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ เช่น ทางตา หัวใจ และไต เป็นต้น สำหรับโรคไตในผู้ที่เป็นโรคเบาหวานนั้น เกิดได้ทั้งจากโรคเบาหวานเองโดยตรง และจากภาวะอื่นที่พบในโรคเบาหวาน เช่น ภาวะความดันโลหิตสูง และภาวะติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะ เป็นต้น บทความนี้จะกล่าวถึงเฉพาะภาวะแทรกซ้อนทางไตที่เกิดจากโรคเบาหวานโดยตรง โดยมุ่งเน้นการป้องกันและการรักษาเป็นสำคัญ เพื่อประโยชน์สำหรับผู้ที่เป็นโรคเบาหวานและญาติ เพราะความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคและวิธีการปฏิบัติ จะช่วยให้การรักษาได้ผล และอาจป้องกันหรือชลอการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ได้
ปัจจุบันพบว่าโรคเบาหวานเป็นสาเหตุที่สำคัญอย่างหนึ่งของภาวะไตวาย ในประเทศสหรัฐอเมริกา ยุโรป และญี่ปุ่น พบผู้ป่วยไตวายที่มีสาเหตุจากโรคเบาหวานเพิ่มขึ้น ทั้งนี้ ส่วนหนึ่งอาจเป็นเพราะความชุกของโรคไตชนิดอื่นลดลง ประกอบกับผู้ป่วยโรคเบาหวานมีชีวิตยืนยาวขึ้น สำหรับในประเทศไทยนั้น แพทย์ด้านโรคไตก็พบผู้ป่วยที่เกิดภาวะไตวายจากโรคเบาหวานในอัตราที่เพิ่มขึ้นเช่นกัน
ภาวะแทรกซ้อนทางไตจะเกิดขึ้นเมื่อใด
ภาวะแทรกซ้อนทางไตที่เกิดจากโรคเบาหวานโดยตรงมักเกิดขึ้นหลังเป็นโรคอย่างน้อย 5 ปี แต่ส่วนใหญ่มักเกิดหลัง 15-25 ปี โดยในระยะแรกจะไม่มีอาการใดปรากฏให้ทราบแม้จากการตรวจเลือด แต่จะทราบได้จากการตรวจปัสสาวะพบโปรตีนซึ่งมีปริมาณไม่มากในระยะต้น ต่อมาปริมาณโปรตีนจะค่อย ๆ เพิ่มมากขึ้นเป็นลำดับ จนอาจมีการสูญเสียโปรตีนในปัสสาวะมาก ทำให้โปรตีนในเลือดลดต่ำลงและผู้ป่วยมีอาการบวมเกิดขึ้น ในช่วงเวลานี้การทำงานของไตอาจยังดีอยู่หรือลดลงเพียงเล็กน้อย ต่อจากนั้นจากทำงานของไตจะลดลงเป็นลำดับจนเกิดภาวะไตวาย ระยะเวลาตั้งแต่พบโปรตีนในปัสสาวะจนเกิดภาวะไตวายไม่แน่นอนเฉลี่ย 4-5 ปี ข้อที่น่าสังเกต คือ เมื่อโรคดำเนินมาถึงขั้นที่มีโปรตีนในปัสสาวะมากแล้ว ไม่ว่าจะให้การรักษาด้วยวิธีใดก็ไม่สามารถยับยั้งการเกิดภาวะไตวายได้ ดังนั้น การป้องกันจึงต้องทำตั้งแต่ระยะต้นก่อนจะมีโปรตีนออกมาในปัสสาวะ
จะรู้ได้อย่างไรว่าเกิดภาวะแทรกซ้อนทางไตขึ้นแล้ว
ดังได้กล่าวแล้ว่าในระยะแรกที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไตมักไม่มีอาการ ฉะนั้นจึงรู้ได้จากการตรวจปัสสาวะพบโปรตีนเท่านั้น ในระยะหลังของโรคจะมีอาการบวม ซึ่งอาจเกิดจากการสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะ โดยที่ไตยังทำงานได้ หรือ มีการคั่งของเกลือจากภาวะไตวายก็ได้ ดังนั้นเมื่อมีอาการบวมจึงมิได้แสดงว่าไตวายเสมอไป อาการบวมมักเริ่มที่เท้าก่อน โดยอาจบวมไม่มากในตอนแรกแล้วค่อย ๆ เพิ่มขึ้นเป็นลำดับ จนบวมทั่วตัวได้ สำหรับอาการที่พบเมื่อเกิดภาวะไตวายแล้วมีดังนี้คือ คลื่นไส้ อาเจียน นอนไม่หลับ ปวดศีรษะ ขาดสมาธิในการทำงาน ซีด อ่อนเพลีย หายใจหอบลึก ชาตามปลายมือปลายเท้า ตะคริว คันตามตัว ซึม ชัก และหมดสติในที่สุด นอกจากนั้นในระยะหลังของภาวะไตวายปริมาณปัสสาวะจะลดลงและอาจลดลงจนไม่มีปัสสาวะในระยะท้ายสุด
ทำไมจึงเกิดภาวะแทรกซ้อนทางไต
ภาวะแทรกซ้อนทางไตในโรคเบาหวานเป็นผลจากการที่น้ำตาลในเลือดสูงกว่าระดับปกติ ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนเลือดที่ไต และยังทำให้มีการเปลี่ยนแปลงที่เนื้อไตโดยตรงด้วย การเปลี่ยนแปลงทั้งสองอย่างนี้ทำให้เกิดพยาธิสภาพที่ใด ซึ่งนำไปสู่การมีโปรตีนในปัสสาวะและภาวะไตวายที่สุด นอกจากนั้นปัจจัยด้านพันธุกรรมก็มีบทบาทเสริมให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางไตด้วย
ภาวะแทรกซ้อนทางไตมีแนวโน้มจะเกิดในผู้ใดบ้าง
ภาวะแทรกซ้อนทางไตมิได้เกิดกับผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานทุกคน พบประมาณร้อยละ 10-20 เท่านั้น ผู้ที่มีแนวโน้มจะเกิดภาวะแทรกซ้อนทางไต ได้แก่
1. ผู้ที่เป็นโรคเบาหวานเกิน 10 ปี และควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ไม่ดี
2. มีประวัติโรคความดันโลหิตสูงในครอบครัว
3. มีพี่น้องเป็นโรคไตจากโรคเบาหวาน
4. มีความดันโลหิตสูงขึ้นกว่าเดิมหรือมีภาวะความดันโลหิตสูง
ภาวะแทรกซ้อนทางไตป้องกันได้หรือไม่ และ อย่างไร
ภาวะแทรกซ้อนทางไตสามารถป้องกันได้ ปัจจุบันเป็นที่ยอมรับกันว่าหากควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ จะป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางไตได้ แต่ทั้งนี้ การป้องกันต้องทำก่อนที่จะมีโปรตีนในปัสสาวะ หลังจากมีโปรตีนในปัสสาวะแล้วจะไม่สามารถป้องกันการเกิดโรคไตได้ จะทำได้เพียงชลอการเสื่อมของไตไม่ให้เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วเท่านั้น ซึ่งจะทำได้อยู่ระยะหนึ่ง ในที่สุดก็จะเกิดภาวะไตวายขึ้น ฉะนั้นการควบคุมน้ำตาลในเลือดให้ได้ตั้งแต่ต้นจึงมีความสำคัญยิ่ง
การรักษาและแนวทางปฏิบัติเพื่อป้องกัน / ชลอภาวะไตวาย การรักษาและแนวทางปฏิบัติในแต่ละระยะของโรคไม่เหมือนกัน
ระยะที่ยังไม่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต
การรักษาที่สำคัญในระยะนี้คือต้องควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ได้ โดยมีแนวทางปฏิบัติดังนี้
1. การควบคุมอาหาร ควรต้องงดการใช้น้ำตาลทุกรูปแบบ ไม่ว่าในขนมหวาน อาหาร หรือ เครื่องดื่ม ส่วนการจำกัดอาหารแป้งนั้นจะทำในกรณีที่น้ำหนักตัวมากเกินไปเท่านั้น
2. รับประทานยาหรือฉีดยาตามแพทย์สั่งอย่างสม่ำเสมอและเคร่งครัด
3. ออกกำลังกายให้สม่ำเสมอ
ระยะที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต
ในระยะที่มีโปรตีนในปัสสาวะแล้ว ต้องปรับเปลี่ยนการรักษาและแนวทางปฏิบัติ โดยต้องเริ่มจำกัดอาหารโปรตีน และเพิ่มยาที่ช่วยชลอการเสื่อมของไต ในระยะนี้ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการตรวจรักษาอย่างใกล้ชิดและสม่ำเสมอ รวมทั้งการตรวจเลือดเพื่อเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงที่จะเกิดขึ้นทั้งจากโรคและผลข้างเคียงของยา หากไตเสื่อมมากขึ้นจนเกิดภาวะไตวาย นอกจากการจำกัดอาหารโปรตีนแล้ว ยังต้องจำกัดน้ำและเกลือแร่ด้วย (รายละเอียดการควบคุมอาหาร น้ำ และเกลือแร่ ในภาวะไตวาย ดังภาคผนวกที่คัดจากหนังสือ มารู้จักโรคไตวายเรื้อรังการเถอะ โดย สุมาลี นิมมานนิตย์ เกรียงศักดิ์ วารีแสงทิพย์ และคณะ) สำหรับปริมาณของอาหารโปรตีนที่เหมาะสมตามความรุนแรงของการทำงานของไตที่เสียไปนั้น แพทย์ผู้รักษาจะเป็นผู้ปรับเปลี่ยนและให้คำแนะนำ ในระยะที่มีภาวะไตวายเกิดขึ้นแล้ว ระดับน้ำตาลในเลือดมักไม่สูงนัก ส่วนใหญ่ต้องการยารักษาโรคเบาหวานในขนาดที่ลดลงหรืออาจหยุดเลยได้ และถ้าต้องการใช้ยาควรเปลี่ยนเป็นยาชนิดฉีด ส่วนยาชนิดรับประทานควรงด เพราะอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นได้
ในผู้ที่มีภาวะไตวายแล้วจะเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้ง่าย ซึ่งอาจต่ำมากจนหมดสติได้
การปรับเปลี่ยนอาหารและยาต่าง ๆ ดังกล่าวข้างต้น ต้องทำให้เหมาะสมกับสภาวะของร่างกายในแต่ระยะของโรค แพทย์ผู้ดูแลรักษาจะเป็นผู้ที่ทราบสภาพของผู้ป่วยดีที่สุดว่าอยู่ในระยะใดของโรค ผู้ป่วยจึงควรปรึกษาและขอคำแนะนำจากแพทย์ที่ให้การรักษาอยู่ แล้วปฏิบัติตาม
-มีต่อตอนที่ 2-
