การผ่าตัดผู้ป่วยนอนกรน ตอนที่ 1
การผ่าตัดผู้ป่วยนอนกรน (ตอนที่ 1)
รศ.นพ.ปารยะ อาศนะเสน
ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา
Faculty of
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
ปัญหาเรื่องนอนกรน (snoring) เป็นความผิดปกติของการนอนหลับที่พบบ่อยในประเทศไทย อุบัติการณ์ของการกรนในคนไทย พบได้ประมาณร้อยละ 26.4 ส่วนอุบัติการณ์ของภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ (obstructive sleep apnea) ในคนไทย พบได้ประมาณร้อยละ 11.4 จากการศึกษาพบว่าอุบัติการณ์ของนอนกรนและ/หรือ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับนี้ ได้เพิ่มขึ้นสูงกว่าเมื่อก่อนมาก
ในทางคลินิก การประเมินผู้ป่วยที่มีอาการนอนกรน และ/หรือมีภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ มีข้อคำนึงถึง 2 ประการคือ
1. ควรให้การวินิจฉัยแยกโรคให้ได้ว่าผู้ป่วยมีอาการนอนกรนเพียงอย่างเดียว (primary snoring) หรือมีภาวะก้ำกึ่งระหว่าง กรนธรรมดา และกรนอันตราย (upper airway resistance syndrome) หรือมีภาวะหยุดหายใจขณะหลับร่วมด้วย นอกจากจะใช้อาการของผู้ป่วยแล้ว ควรส่งตรวจการนอนหลับ (sleep test or polysomnography) เพิ่มเติม ซึ่งถือว่าเป็นมาตรฐานในการวินิจฉัย
2. ควรหาตำแหน่งของการอุดกั้นทางเดินหายใจ ซึ่งสามารถทำได้โดยอาศัยการตรวจร่างกายทางหู คอ จมูก และการตรวจเพิ่มเติมโดยใช้กล้องส่องตรวจในระบบทางเดินหายใจส่วนบน (upper airway endoscopy) ซึ่งจะช่วยบอกลักษณะ ตำแหน่ง และสาเหตุของการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนได้
การรักษา
แพทย์ควรอธิบายข้อดี และข้อเสีย ของการรักษาแต่ละชนิดแก่ผู้ป่วยและญาติผู้ป่วย เพื่อประกอบการตัดสินใจ การรักษามี 2 วิธีคือ
1. การรักษาโดยวิธีไม่ผ่าตัด (non-surgical treatment) ได้แก่ การลดน้ำหนัก และการออกกำลังกาย หลีกเลี่ยงยา หรือเครื่องดื่มที่มีฤทธิ์กดประสาทส่วนกลาง การปรับเปลี่ยนท่าทางในการนอน เช่น นอนศีรษะสูงเล็กน้อย นอนในท่าตะแคง การใช้เครื่องมือช่วยทำให้ทางเดินหายใจกว้างขึ้น หรือไม่อุดกั้นขณะหลับ เช่น การใช้เครื่องมือทางทันตกรรม (oral appliance) เพื่อเลื่อนขากรรไกรล่างไปด้านหน้า การใช้เครื่องเป่าลมในทางเดินหายใจส่วนบน [continuous positive airway pressure (CPAP)]
2. การรักษาโดยวิธีผ่าตัด (surgical treatment) จุดประสงค์ของการผ่าตัดคือ เพิ่มขนาดของทางเดินหายใจส่วนบนให้กว้างขึ้น และแก้ไขลักษณะทางกายวิภาคที่ผิดปกติ ซึ่งนำไปสู่การอุดกั้นในระบบทางเดินหายใจส่วนบน มีข้อบ่งชี้ คือ
1. มีความผิดปกติทางกายวิภาค ที่เป็นสาเหตุทำให้เกิดอาการนอนกรนและ/หรือ ภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ
2. อาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับมีผลกระทบต่อชีวิตส่วนตัวและสังคมมาก เช่น ประสิทธิภาพในการทำงานลดลงมาก เสียงกรนรบกวนคู่นอนมาก ทำให้นอนไม่หลับ
3. ล้มเหลวจากการรักษาโดยวิธีไม่ผ่าตัด เช่น มีปัญหาในการใช้เครื่อง CPAP หรือเครื่องมือทางทันตกรรม โดยผู้ป่วยยังมีอาการนอนกรน และ/หรือ ภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับอยู่ หรือ มีโรคแทรกซ้อนจากภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ
หลักการคือพยายามหาสาเหตุของอาการนอนกรน และ/หรือ ภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับและตำแหน่งของการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน และรักษาสาเหตุที่แก้ไขได้ เช่น การอุดกั้นในระดับจมูก อาจเกิดจากก้อนในโพรงจมูก หรือเยื่อบุจมูกบวม, ต่อมแอดีนอยด์ที่โพรงหลังจมูกโต บริเวณคอหอย อาจเกิดจากเพดานอ่อน และลิ้นไก่ที่ยาวผิดปกติ, ต่อมทอนซิล หรือโคนลิ้นที่โต ผู้ป่วยเด็กมักมีการอุดกั้นทางเดินหายใจระดับคอหอย และ/หรือหลังโพรงจมูก ซึ่งมักเกิดจากการที่มีต่อมทอนซิลและแอดีนอยด์โตผิดปกติ ผู้ใหญ่ที่มีอาการนอนกรนและ/หรือ ภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับนั้นมากกว่าร้อยละ 90 มีการอุดกั้นทางเดินหายใจบริเวณคอหอยส่วนปาก (oropharynx) เช่น ต่อมทอนซิล เพดานอ่อน ลิ้นไก่ โคนลิ้น และมากกว่าร้อยละ 80 เช่นกัน ที่มักมีการอุดกั้นทางเดินหายใจบริเวณคอหอยส่วนกล่องเสียง (hypopharynx) อย่างไรก็ตามผู้ป่วยบางรายไม่พบสาเหตุที่ชัดเจน และเกิดจากลักษณะทางกายวิภาคของทางเดินหายใจส่วนบนที่ผิดปกติ ซึ่งบางครั้งยากที่จะบอกจุดที่มีการอุดกั้นนั้นๆ การเลือกชนิดของการผ่าตัดขึ้นกับลักษณะทางกายวิภาคของผู้ป่วยแต่ละราย โรคประจำตัว ความรุนแรงของอาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ ความชอบหรือความต้องการของผู้ป่วยด้วย ผู้ป่วยบางราย อาจมีการอุดกั้นหลายระดับ ดังนั้นการทำผ่าตัดแก้ไขจุดใดจุดหนึ่งเพียงอย่างเดียว อาจไม่ช่วยแก้ไขอาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับให้ดีขึ้นมากนัก
ก่อนผ่าตัดรักษาผู้ป่วยที่มีอาการนอนกรนและ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ ควรตรวจสอบภาวะแทรกซ้อนของ ภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับก่อน และถ้ามี ควรปรึกษาอายุรแพทย์ หรือกุมารแพทย์ รวมทั้งวิสัญญีแพทย์ เพื่อเตรียมผู้ป่วยทั้งก่อนผ่าตัดและดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัด ภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดที่พบได้ในผู้ป่วยที่มีภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับคือ ภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจ จากการบวมของเนื้อเยื่อรอบๆ บริเวณผ่าตัด หรือ ภาวะมีน้ำท่วมปอด แต่พบน้อย
ชนิดของการผ่าตัดขึ้นกับตำแหน่งของการอุดกั้นในระบบทางเดินหายใจส่วนบน เช่น
2.1 การผ่าตัดโพรงจมูก (nasal surgery) และ/หรือโพรงหลังจมูก (nasopharyngeal surgery) ทำในรายที่พยาธิสภาพของโพรงจมูก และ/หรือโพรงหลังจมูก มีส่วนในการทำให้เกิดการอุดกั้นในทางเดินหายใจ เช่น ผ่าตัดเอาริดสีดวงจมูกออก ในรายที่มีริดสีดวงจมูก, ผ่าตัดช่องจมูกและโพรงไซนัสด้วยกล้องเอนโดสโคป (endoscopic sinus surgery) ในรายที่เป็นไซนัสอักเสบเรื้อรัง, ผ่าตัดแก้ไขผนังกั้นช่องจมูกคด, ผ่าตัดเอาต่อมแอดีนอยด์ออก ในรายที่มีต่อมแอดีนอยด์โต โดยเฉพาะในเด็ก, การแก้ไขภาวะโพรงจมูกหรือโพรงหลังจมูกตีบตันจากเนื้อเยื่อพังผืด ซึ่งเกิดจาการผ่าตัดหรือหลังฉายรังสีรักษา, การผ่าตัดลดขนาดของเยื่อบุจมูกในกรณีที่มีเยื่อบุจมูกอักเสบและบวมโตมาก โดยใช้แสงเลเซอร์ เครื่องจี้ไฟฟ้า หรือคลื่นความถี่วิทยุ (รูปที่ 1) ซึ่งจะมีประโยชน์ในรายที่จำเป็นต้องใช้ CPAP ต่อไปด้วย การให้ผู้ป่วยลองใช้ยาหดหลอดเลือดเฉพาะที่ (topical decongestant) ในจมูก ก่อนนอนติดต่อกันเป็นระยะเวลา 3 วัน แล้วให้คู่นอนสังเกตว่า อาการนอนกรน และ/หรือ ภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ ดีขึ้นหรือไม่ ก็จะช่วยทำนายได้ว่า หลังผ่าตัดแก้ไขภาวะอุดกั้นทางจมูกแล้ว อาการกรนจะดีขึ้นหรือไม่ มีการศึกษาพบว่าการรักษาให้อาการคัดจมูกดีขึ้น จะทำให้อาการนอนกรนน้อยลง การทำงานในเวลากลางวันดีขึ้น ความดันของ CPAP ที่ต้องใช้ในการแก้ไขการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนก็น้อยลงด้วย
-มีต่อตอนที่ 2-
