การผ่าตัดผู้ป่วยนอนกรน ตอนที่ 2

การผ่าตัดผู้ป่วยนอนกรน (ตอนที่ 2)

          2.2 การผ่าตัดบริเวณคอหอย (oropharyngeal surgery)ในรายที่มีประวัติได้รับการผ่าตัดต่อมทอนซิลมาก่อน แล้วมีอาการนอนกรนและ/หรือ ภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ มักจะไม่ได้ประโยชน์จากการผ่าตัดแก้ไขบริเวณคอหอยมากนัก  ในทางตรงกันข้าม  การผ่าตัดแก้ไขบริเวณคอหอยนี้จะได้ผลดี ในผู้ป่วยที่ยังมีต่อมทอนซิลอยู่
          - การผ่าตัดต่อมทอนซิล (tonsillectomy) ทำในรายที่มีต่อมทอนซิลโตมาก จนอุดกั้นทางเดินหายใจโดยเฉพาะในเด็ก ในรายที่มีต่อมทอนซิลที่โคนลิ้นโตมาก ก็อาจใช้แสงเลเซอร์ตัดออกได้  การผ่าตัดนี้เป็นการผ่าตัดที่อาศัยการดมยาสลบ
          - การผ่าตัดตกแต่งกล้ามเนื้อและเนื้อเยื่ออ่อนบริเวณเพดานอ่อน ลิ้นไก่ ผนังคอหอยให้ตึงและกระชับขึ้น (uvulopalatopharyngoplasty: UPPP) (รูปที่ 2)  เป็นการผ่าตัดที่นิยมทำในการรักษาภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ  โดยเป็นการผ่าตัดที่เอาต่อมทอนซิล ลิ้นไก่ และเนื้อเยื่อที่หย่อนยาน บริเวณผนังคอหอยออก และทำให้เพดานอ่อนสั้นลง  เป็นการผ่าตัดในช่องปากโดยไม่มีแผลภายนอก และอาศัยการดมยาสลบ ใช้ในรายที่มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจอยู่ระดับเพดานอ่อน  ลิ้นไก่  และคอหอย เช่น มีลิ้นไก่หรือเพดานอ่อนที่ยาว  ผนังคอหอยหนาและหย่อนยาน ซึ่งการผ่าตัดจะทำให้บริเวณดังกล่าวนี้กว้างขึ้น  ทำให้อาการนอนกรนและ/หรือ ภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับน้อยลงหรือดีขึ้นได้   
          - การผ่าตัดตกแต่งเพดานอ่อน และลิ้นไก่โดยใช้แสงเลเซอร์ (laser-assisted uvulopalatoplasty: LAUP) หรือคลื่นความถี่วิทยุ (radiofrequency-assisted uvulopalatoplasty: RAUP)  ใช้รักษาอาการนอนกรนที่มีสาเหตุมาจากการอุดกั้นระดับเพดานอ่อนและลิ้นไก่ เช่นกัน  สามารถทำได้โดยใช้ยาชาเฉพาะที่และไม่ต้องนอนโรงพยาบาล  เป็นการผ่าตัดเอาเนื้อเยื่อที่หย่อนยาน บริเวณลิ้นไก่และเพดานอ่อนออกทีละน้อยโดยใช้แสงเลเซอร์ หรือคลื่นความถี่วิทยุ ซึ่งจะทำให้อาการนอนกรนดีขึ้น  และช่วยในการรักษาภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับที่ไม่รุนแรงมากนัก  อาจต้องมาผ่าตัดเพิ่มหลายครั้ง    ถ้าอาการของผู้ป่วยยังไม่ดีขึ้น   
          - การผ่าตัดตกแต่งเพดานอ่อน และลิ้นไก่โดยใช้มีด (uvulopalatal flap) เป็นการใช้มีดเลาะเอาชั้นเยื่อบุ และใต้เยื่อบุ ของเพดานอ่อนและลิ้นไก่ออก โดยตัดลิ้นไก่ออกบางส่วน แล้วเย็บลิ้นไก่ที่เหลือเข้ากับเนื้อเยื่อเพดานอ่อน  วิธีนี้สามารถทำได้โดยใช้ยาชาเฉพาะที่  ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล  ข้อดีคือทำให้การเคลื่อนที่ของเพดานอ่อนยังเป็นปกติ ไม่ถูกรบกวนมากนัก  การเจ็บแผลน้อย  แผลหายเร็ว  เกิดเนื้อเยื่อพังผืดหดรัดตัวได้น้อย  ได้ผลดีในการรักษาอาการนอนกรนที่มีการอุดกั้นระดับเพดานอ่อน และลิ้นไก่
          - การฉีดสารที่เพดานอ่อน (injection snoreplasty)  เป็นการฉีดสารที่ทำให้เนื้อเยื่อตาย (sclerosing agent)เข้าไปใต้เยื่อบุของเพดานอ่อน ทำให้เกิดพังผืด ซึ่งส่งผลให้การสั่นของเพดานอ่อน และอาการนอนกรนลดลง   สามารถทำได้โดยใช้ยาชาเฉพาะที่ ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล 
          - การใช้เชือกไปร้อยโคนลิ้น แล้วมาผูกกับสกรูที่ยึดติดกับขากรรไกรล่างทางด้านหน้า (Repose®) (รูปที่ 3) ใช้ในการรักษาอาการนอนกรน และ/หรือ ภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับที่มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจระดับโคนลิ้น  เพื่อกันไม่ให้ลิ้นตกไปด้านหลัง หรืออาจทำผ่าตัด โดยตัดบางส่วนของโคนลิ้นออกโดยใช้แสงเลเซอร์ เพื่อลดขนาดโคนลิ้น (laser midline glossectomy)  หรือทำการผ่าตัดนำที่เกาะของกล้ามเนื้อลิ้น genioglossus มาด้านหน้า เพื่อให้ทางเดินหายใจหลังโคนลิ้นกว้างขึ้น  โดยการเจาะกระดูกขากรรไกรล่าง (mandibular osteotomy with genioglossus advancement)  การผ่าตัดดังกล่าวนี้มักทำในรายที่ยังมีภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับอยู่ หลังทำ UPPP
          -  การใช้คลื่นความถี่วิทยุ  (radiofrequency volumetric tissue reduction : RFVTR) เป็นการนำเข็มพิเศษ เข้าไปในเนื้อเยื่ออ่อน เช่น เพดานอ่อน  ต่อมทอนซิล  โคนลิ้น หรือ เยื่อบุจมูก เพื่อส่งคลื่นความถี่สูง ที่สามารถเปลี่ยนเป็นพลังงานความร้อนให้แก่เนื้อเยื่อรอบๆ ซึ่งจะทำให้เกิดการสูญเสียสภาพ และการตายของเนื้อเยื่อขึ้นภายใน 1-2 เดือน หลังจากนั้นจะเกิดเนื้อเยื่อพังผืด  เกิดการหด และลดปริมาตรของเนื้อเยื่อ วิธีนี้สามารถลดขนาดเนื้อเยื่อต่างๆที่อุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน ทำให้ทางเดินหายใจกว้างขึ้น  อาการนอนกรนก็จะน้อยลง  ผู้ป่วยหายใจได้สะดวกขึ้น   ปริมาณความร้อนที่เนื้อเยื่อได้รับจะต่ำกว่าการใช้เลเซอร์ จึงทำให้อาการปวดหรือเจ็บแผลหลังผ่าตัดน้อยกว่าการใช้เลเซอร์  ได้มีการศึกษาผลของการใช้คลื่นความถี่วิทยุในรายที่มีอาการคัดจมูกเรื้อรัง พบว่าคลื่นความถี่วิทยุสามารถลดอาการคัดจมูกได้ และผลนั้นยังคงอยู่ แม้หลังใช้ คลื่นความถี่วิทยุนานถึง 1 ปี  ส่วนผลของคลื่นความถี่วิทยุต่อเพดานอ่อนก็ได้ผลดีเช่นกัน โดยมีการลดลงของอาการนอนกรน  อาการง่วงผิดปกติในเวลากลางวัน  วิธีนี้สามารถทำได้โดยใช้ยาชาเฉพาะที่  ผู้ป่วยจึงไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล  ผลของการลดขนาดของเนื้อเยื่อดังกล่าวจะเห็นชัดเจนใน 4-6 สัปดาห์  อาจทำซ้ำได้อีก ถ้าผลยังไม่เป็นที่น่าพอใจ  วิธีนี้ง่ายในการทำผลข้างเคียงน้อยและได้ผลดี
          -  การฝังพิลลาร์ (Pillar) เข้าไปในเพดานอ่อน (รูปที่ 4) เป็นการสอดแท่งเล็กๆ 3 แท่ง (ขนาดยาว 1.8 เซนติเมตร และ กว้าง 2 มิลลิเมตร) ซึ่งทำมาจากโพลิเอสเตอร์อันอ่อนนุ่มชนิดที่สามารถสอดใส่ในร่างกายมนุษย์ได้อย่างถาวร ฝังเข้าไปในเพดานอ่อนในปาก ด้วยเครื่องมือช่วยการใส่ที่ได้รับการออกแบบมาโดยเฉพาะ  พิลลาร์จะช่วยลดการสั่นสะเทือน หรือการสะบัดตัวของเพดานอ่อน และพยุงไม่ให้เพดานอ่อนในปากปิดทางเดินหายใจได้โดยง่าย และเมื่อเวลาผ่านไป เนื้อเยื่อของเพดานอ่อน รอบๆจะตอบสนองต่อแท่งพิลลาร์ โดยการเกิดพังผืด  ช่วยเพิ่มความแข็งแรง สมบูรณ์ทางด้านโครงสร้างของเพดานอ่อนในปากมากขึ้น ทำให้ทางเดินหายใจกว้างขึ้น หายใจได้สะดวกขึ้น   วิธีนี้จะได้ผลในผู้ป่วยที่มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจระดับเพดานอ่อนเท่านั้น เช่น เพดานอ่อนยาวกว่าปกติ
      2.3 การผ่าตัดบริเวณคอหอยส่วนกล่องเสียง  (hypopharyngeal surgery)
          -  การผ่าตัดตกแต่งกล่องเสียงส่วนบน (supraglottoplasty)  เป็นการผ่าตัดในรายที่มีเนื้อเยื่อที่หย่อนยาน บริเวณฝาปิดกล่องเสียงหรือบริเวณรอบข้าง
          -  การผ่าตัดเย็บร้อยกระดูกไฮออยด์เข้ากับกระดูกไทรอยด์ (thyrohyoid suspension) (รูปที่ 5) ทำให้กล้ามเนื้อของลิ้นถูกดึงมาข้างหน้าและลงล่าง ทำให้ทางเดินหายใจระดับคอหอยส่วนกล่องเสียงกว้างขึ้น
          - การใช้เชือกไปร้อยกระดูกไฮออยด์แล้วมาผูกกับสกรูที่ยึดติดกับขากรรไกรล่างทางด้านหน้า (Repose® hyoid advancement procedure) เพื่อขยายขนาดของคอหอยส่วนกล่องเสียง 
          - การผ่าตัดเลื่อนกระดูกบริเวณใบหน้า (maxillo-mandibular advancement) (รูปที่ 6)  โดยการเลื่อนขากรรไกรล่าง มาด้านหน้า ทำให้ทางเดินหายใจหลังโคนลิ้นกว้างขึ้น  เป็นการผ่าตัดใหญ่ที่ต้องใช้เวลานาน  แต่ผลของการผ่าตัดดีมาก เช่น ใช้ในรายที่มีโครงสร้างของกระดูกใบหน้าผิดปกติ เช่น คางเล็ก หรือคางถอยร่นมาด้านหลัง หรือใช้ในรายที่ล้มเหลวจากการผ่าตัดโดยวิธีอื่นๆ
       2.4  การผ่าตัดอื่นๆ  เช่น
          - การเจาะคอ (tracheostomy)  เป็นการช่วยเปิดทางเดินหายใจโดยไม่ให้ผ่านช่วงระบบทางเดินหายใจส่วนบน ที่มีการอุดกั้น  อาจใช้ในการเตรียมทางเดินหายใจก่อนผ่าตัดบางราย  มีข้อบ่งชี้ในการทำคือ มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับชนิดรุนแรง, ล้มเหลวจากการรักษาโดยวิธีอื่นๆ, มีหัวใจซีกขวาล้มเหลวจากความดันเลือดในปอดสูง, มีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำชนิดรุนแรง, มีหัวใจเต้นผิดจังหวะช่วงกลางคืนที่รุนแรง, มีอาการง่วงนอนอย่างมาก จนทำอะไรไม่ได้
การผ่าตัดไม่ได้ทำให้อาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจหายขาด หลังผ่าตัดอาการนอนกรนและ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับอาจยังเหลืออยู่ หรือ มีโอกาสกลับมาใหม่ได้ ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย สิ่งสำคัญ คือ
          1. ต้องควบคุมน้ำหนักตัวให้ดี อย่าให้เพิ่ม เนื่องจากการผ่าตัดเป็นการขยายทางเดินหายใจที่แคบให้กว้างขึ้น  ถ้าน้ำหนักเพิ่มหลังผ่าตัด  ไขมันจะไปสะสมอยู่รอบผนังช่องคอ ทำให้กลับมาแคบใหม่ได้ ซึ่งจะทำให้อาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับกลับมาเหมือนเดิม หรือแย่กว่าเดิมได้
          2. ต้องหมั่นออกกำลังกายเสมอให้กล้ามเนื้อบริเวณทางเดินหายใจส่วนบนตึงตัวและกระชับ เนื่องจากหลังผ่าตัด เมื่ออายุผู้ป่วยมากขึ้น เนื้อเยื่อและกล้ามเนื้อบริเวณทางเดินหายใจส่วนบนจะหย่อนยานตามอายุ  ทำให้ทางเดินหายใจส่วนบนกลับมาแคบใหม่  การออกกำลังกายจะช่วยให้การหย่อนยานดังกล่าวช้าลง
          โดยสรุป  ผู้ป่วยที่มีอาการนอนกรนและ/หรือ ภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ ที่มีความผิดปกติทางกายวิภาค ที่สามารถเห็นได้ชัดเจนและสามารถแก้ไขได้  อาจพิจารณาทำผ่าตัด     ส่วนในรายที่ไม่พบความผิดปกติทางกายวิภาคที่สามารถแก้ไขได้ จะทำการผ่าตัดแก้ไข ก็ต่อเมื่อให้การรักษาด้วยวิธีไม่ผ่าตัดแล้วไม่ดีขึ้น หรือผู้ป่วยไม่อยากใช้เครื่อง CPAP หรือ oral appliance   หลังผ่าตัดควรติดตามผลการรักษาอย่างต่อเนื่อง แม้อาการนอนกรน ของผู้ป่วยจะหายไปหลังผ่าตัด แต่ผู้ป่วยบางรายอาจมีภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ หลงเหลืออยู่ได้  ดังนั้นเมื่อผู้ป่วยพอใจอาการต่างๆ แล้ว ควรมาตรวจการนอนหลับซ้ำหลังผ่าตัดประมาณ 6 เดือนเพื่อให้แน่ใจว่า ไม่มีภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับหลงเหลืออยู่   ผู้ป่วยบางรายอาจต้องใช้ทั้งวิธีการผ่าตัดและไม่ผ่าตัด ร่วมกันเพื่อผลการรักษาที่ดี